在国务院医改办的强力支持下，药品集中采购的主体，即将过渡为医联体，特别是：紧密型医联体。

它们，将成为带量议价、采购临床用药的“新贵”，也许，还将成为“二次议价”的终结者。

药采主体的进与退

今年全国两会，医联体的运行模式，也备受关注。

今天(3月10日)，全国人大代表、河南省卫计委主任阚全程做客新华网，分享河南医联体建设经验——全省5886个医疗机构按照属地、专科特色、目标患者群划分，组建266个医联体，分别探索城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程医疗联合体、城乡结合体五种模式。

“医联体建设是分级诊疗的重要抓手。”这位全宇宙最大医院——郑大一附院原院长的经验和建议是

• 根据医联体内部机构的要求，在其内部实行医疗支付制度改革，推行分级诊疗；

• 在医联体内部推行医务人员多点执业，打开执业界限；

• 在医联体内部打通药品目录限制，保持药品目录尽量一致，方便医联体内部统一使用、统一管理。

最后一点，尤其值得药企关注。

据健识君梳理，在2017年4月24日国务院办公厅下发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》基础上，截至今年2月28日，已有21个省制定了43则医联体相关政策。

按照国务院此前要求，2017年10月底前，所有三级公立医院参加医联体建设。医联体已涵盖超过1万家城市公立医院(二级以上医疗机构)，其中包括2000家公立三级医院。

也就是说，今年，全国已至少有2000个由三级医院牵头，涵盖其他层级医疗机构的医联体。若按照阚全程建议，打通医联体内的医保总额预付和临床用药目录，它们即将成为公立医院/医保定点医院药品采购、药品价格与合理使用的主导者。

而，省级集中招标/采购平台，将退出药品定价“角色”，转型成为采购规则的制定者、信息服务中心和价格发现/监督者。

紧密型医联体呼声最高

医联体成败关键，在于能否实现成员间紧密联系。

今年全国两会，大医院“跑马圈地”质疑已不在，紧密型医联体呼声最高。

全国人大代表、北京大学首钢医院院长顾晋建议，要建设紧密型医联体，前提是人财物统一调配、医疗信息上下联通。

而在全国人大代表、四川大学华西医院院长李为民建设“嵌合式医联体”的建议中，只有“统一财务管理，统一资源调配，统一薪酬体系，统一业务管理”，才能把三级医院的专家、管理、医疗质量水平嵌入到医疗资源欠发达地区的基层医院。

“否则，医联体就没有‘根’”，李为民说。

全国政协委员、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩也认同紧密型医联体，但他更强调医疗信息在上下级医院的实时连通。“对于病人上转描述不清楚，给不了相关专科医生足够的信息量，很可能会出现重复检查。这样一来，不但下级医院会有沦为挂号机器之嫌，上级医院也要背负‘虹吸患者’的骂名。”

量大价低者得天下

量大才能争取低价。不仅是药品集中采购的基本逻辑，也是市场经济的基本常识。

单个医院的采购量不足以形成规模，与药企谈判，且医院各自为政，也会增加企业负担。浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿在分析现行的省级药品集采制度时指出，其最大的优点，是集中了全省公立医院对具体临床药品的全部采购需求，有开展价格谈判的基础——“量大”。

但由于，现行药品集中采购制度中，存在不按照《招标投标法》办事、省级药品集中采购中心越俎代庖、“带量采购”无法落实等问题，国家有关部门正在征求各界意见，拟发布“进一步完善公立医院药品集采”的规范性政策，省级药品集采平台的作用，将更多转为信息传递、市场监管、第三方服务。(详见>>药品集采迎变革，国家拟整顿省级药品招标平台！)

届时，谁将承担起带量谈判的义务?

郭泰鸿指出，由医院组成的医联体，虽然还不能达到一个省的采购规模，但只要严格按照相关法规的要求，通过招标、谈判、集中采购，也可以形成规模优势和降价压力。而且医联体成员数和采购量的扩大是必然趋势，随着规模的扩大和采购量的提高，还可按周期降价。

但在医联体唱主角的路上，还有一个障碍：如果仅仅是技术结合，医联体性质不是法人，属法人联合体，无法承担民事责任。

因此，已被国家认可并力推的紧密型医联体蓝图——城市医疗集团和县域医共体，被各界寄予厚望。

基层用药“紧箍咒”

同时，药企需要关注的是，医保支付改革正在医联体内部加速落地。

在医联体的医保支付问题上，国务院办公厅去年6月印发的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确：探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费。(详见>>国务院发文，不再控制各医院的医保总额！)

围绕紧密型医联体的建设，顾晋在今年两会上提出的建议是：医保杠杆的及时对接，引导病人合理分流。“比如到医院看感冒，如果先到社区医生那里首诊，可以报销80%;直接到三级医院就诊，只能报30%，通过在医保报销比例上拉开差距，可以引导病人常见病、多发病社区首诊的习惯。”

国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任王贺胜此前也指出，“要进一步落实政府办医主体责任，探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式，完善人员保障和激励机制”。

如果将紧密型医联体视为一个医保单位，在总额预付制下，按病种付费的支付标准谈判和临床诊疗(用药)方案，都可以放在医联体内统筹考虑、统筹谈判、统筹制定。

参与医保额度分配的环节相互监督，辅助用药和辅助检查手段，也将从患者就诊开始，在基层即无用武之地。